El control de la diabetes podría ser paradójicamente mortal

La diabetes afecta a casi 1 de cada 10 adultos en los EE.UU., de todos estos millones de personas, más del 90% tiene diabetes tipo 2. Lo mismo ocurre en otros países del mundo. El control de los niveles de azúcar en la sangre y de hemoglobina glicosilada - o HbA1c, que a veces se denomina A1C - es clave para el control de la diabetes y necesario para prevenir sus complicaciones inmediatas y a largo plazo. Sin embargo, nuevas investigaciones de la Clínica Mayo muestran que el control deficiente de la diabetes puede ser peligroso.

El nuevo estudio, que se publicó en la revista BMJ Open Diabetes Research & Care, pone de manifiesto tendencias paradójicas en el sobretratamiento y el infratratamiento de los pacientes con diabetes de tipo 2.

Un A1C de menos del 7% es el objetivo para la mayoría de las personas, según la Asociación Americana de Diabetes. A veces la diabetes de tipo 2 puede ser controlada por medio de la dieta y el ejercicio. En la mayoría de los casos, las personas también necesitan medicamentos o insulina para mantener el nivel de azúcar en la sangre en un nivel saludable.

Sin embargo, hay una línea muy fina entre un tratamiento suficiente para prevenir las complicaciones causadas por los altos niveles de azúcar en la sangre y un tratamiento excesivo que podría hacer que los niveles de azúcar en la sangre bajen peligrosamente, una condición conocida como hipoglucemia. Lo ideal sería que cada paciente tuviera objetivos y regímenes de tratamiento individualizados, dice la doctora Rozalina McCoy, médico de atención primaria y endocrinóloga de la Clínica Mayo, y autora principal del estudio.

"Los pacientes mayores o con problemas graves de salud corren un alto riesgo de sufrir hipoglucemia, que, para ellos, es probable que sea mucho más peligrosa que un nivel de azúcar en la sangre ligeramente elevado", dice. "Al mismo tiempo, los beneficios del tratamiento intensivo suelen tardar muchos años, incluso décadas, en materializarse. Así que muchos pacientes pueden ser tratados intensivamente y arriesgarse a sufrir hipoglucemia sin ningún beneficio real para ellos".

Lo contrario es cierto para las personas más jóvenes y saludables con diabetes, explica. Estas personas son menos propensas a experimentar hipoglucemia severa y tienen más probabilidades de lograr mejoras significativas a largo plazo en la salud con una terapia intensiva para la diabetes.

"Estos pacientes deberían ser tratados más agresivamente, lo cual significa que no deberíamos evitar el uso de insulina o de múltiples medicamentos para reducir el A1C," dice el Dr. McCoy. "Necesitamos asegurarnos de que todos nuestros pacientes con diabetes reciban un cuidado de alta calidad y puedan manejar su enfermedad para prevenir complicaciones tanto ahora como en el futuro".

En su estudio, el Dr. McCoy y sus colegas encontraron que las personas con diabetes en todos los Estados Unidos a menudo reciben un tratamiento demasiado agresivo o no lo suficientemente agresivo.

"Lo que lo hace aún peor es que los pacientes que son tratados intensivamente son los que tienen más probabilidades de ser perjudicados por ello", dice el Dr. McCoy. "Pero al mismo tiempo, los pacientes que se beneficiarían de un tratamiento más intensivo no están recibiendo el cuidado básico que necesitan. La paradoja y el desajuste de la intensidad del tratamiento con las necesidades de los pacientes es realmente sorprendente".

(Foto: Pixabay)

Los números no engañan

Los investigadores utilizaron la información de los pacientes del Almacén de Datos de OptumLabs para llevar a cabo este estudio. Se examinaron los registros de 194.157 pacientes con diabetes de tipo 2, observando los niveles de A1C y el uso de insulina y/o una sulfonilurea, un tipo de medicamento para la diabetes que estimula la producción de insulina, a través de múltiples grupos de edad y niveles de complejidad clínica. El equipo se centró específicamente en las 16 comorbilidades especificadas en las directrices de la Asociación Americana de la Diabetes y del Departamento de Asuntos de los Veteranos como factores que justifican la relajación de los objetivos del A1C y el uso prudente de la insulina y las sulfonilureas.

El equipo de investigación encontró que los niveles más altos de A1C - con un promedio de 7,7% - estaban entre las personas de 18-44 años y los niveles más bajos - con un promedio de 6,9% - estaban entre las personas de 75 años y más. Además, los pacientes que no tenían comorbilidades tenían los niveles más altos de A1C - con una media de 7,4% - mientras que los que tenían comorbilidades avanzadas, incluyendo demencia, cáncer o enfermedad renal terminal, mantenían los niveles más bajos de A1C, con una media de 7%.

Esta relación antitética de sobretratamiento entre los que tienen menos probabilidades de beneficiarse y de subtratamiento en los casos en que un control más estricto hubiera significado la prolongación de la vida, se puso de manifiesto cuando los autores examinaron la proporción de pacientes que alcanzaron niveles muy bajos o muy altos de A1C mientras eran tratados con insulina.

"Los pacientes con menos probabilidades de beneficiarse del control glucémico intensivo y con más probabilidades de sufrir hipoglucemia con el tratamiento de insulina tenían más probabilidades de alcanzar niveles bajos de HbA1c y de ser tratados con insulina para lograrlos", informa el documento.

Según el estudio, "Estos niveles de HbA1c reflejan los niveles de HbA1c logrados por el paciente, no necesariamente los niveles de HbA1c perseguidos por el médico".

Hay muchas razones posibles para estos hallazgos, y el Dr. McCoy espera que las futuras investigaciones arrojen luz sobre las causas de esta paradoja de riesgo-tratamiento y las formas de revertirla.

"Lo más importante es que los médicos sigan involucrando a sus pacientes en la toma de decisiones compartidas e informadas, sopesando los riesgos y beneficios de los regímenes de tratamiento para reducir la glucosa en el contexto específico de cada paciente, considerando cuidadosamente la carga de comorbilidad del paciente, su edad y sus objetivos y preferencias de atención", concluye el documento.

El Dr. McCoy subraya la importancia de reconocer y abordar la "inercia terapéutica" -la falta de reconocimiento de un momento adecuado para modificar el tratamiento- en el control de la diabetes.

"Tenemos una gran oportunidad de simplificar y desintensificar los regímenes de tratamiento de nuestros pacientes más ancianos, lo que reduciría su riesgo de hipoglucemia y la carga del tratamiento sin que se convierta en hiperglucemia", dice el Dr. McCoy. "Al mismo tiempo, necesitamos involucrar mejor a los pacientes más jóvenes y saludables, trabajar con ellos para identificar las barreras para el manejo de la diabetes y apoyarlos para mejorar su control de la glicemia".

"Como médicos, necesitamos estar al día con las pautas y las evidencias, conocer a nuestros pacientes y trabajar estrechamente con ellos para hacer lo que es correcto para ellos", dice el Dr. McCoy. (Fuente: NCYT Amazings)